science-review.ru
Лица с психическими расстройствами (ПР) значительно чаще, чем психически здоровые люди, совершают различные преступления, включая убийства [1]. Наиболее криминогенными считаются молодые больные мужского пола с шизофренией, органическими ПР, личностными расстройствами, ПР вследствие приема психоактивных веществ и коморбидными (смешанными) ПР [2–4]. При этом пожилые люди (старики) и лица, имеющие ослабоумливающие заболевания, совершают убийства в несколько раз реже [5–7]. Очевидно, поэтому данная группа, особенно страдающая деменциями (приобретенным слабоумием), изучена недостаточно полно [8, 9]. Между тем современная демографическая ситуация во многих странах мира, включая Россию, свидетельствует о росте пожилых людей, среди которых эта психическая патология чрезвычайно распространена [10]. Указанное обстоятельство обусловливает научный интерес и практическую значимость агрессивного поведения и, в частности, убийств среди данной демографической группы [7, 11]. В недавнем исследовании одного из авторов, рассматривающем психиатрические аспекты убийств в Чувашии в 2011–2020 гг., деликты, совершенные больными с деменциями, детально не изучались [1].
Цель исследования – проанализировать убийства среди лиц пожилого возраста с деменцией на территории Чувашской Республики.
Материалы и методы исследования
Изучено шесть историй болезней пациентов пожилого возраста с деменцией (пять мужчин и одна женщина в возрасте от 60 до 80 лет, средний возраст 69,5±7,1 года), совершивших убийство и взятых из репрезентативной выборки из 488 случаев [1]. Анализировались их клинические (психиатрические), социально-демографические и криминологические показатели.
Результаты исследования и их обсуждение
Из 488 убийств только 6 (1,2 %) были совершены больными с деменциями. Все признаны невменяемыми, так как в момент деликта в силу интеллектуальной несостоятельности они были не способны осознавать (контролировать, принять правильное решение в конфликтных ситуациях) свои действия [8]. Больные имели начальное или среднее образование, пятеро в прошлом привлекались к уголовной ответственности, четверо – за преступления против жизни и здоровья, многие несколько раз. Только двое имели жен, остальные были вдовцами или одинокими. Пятеро совершили убийство в состоянии алкогольного опьянения против окружающих, с которыми вместе пили; они все были знакомыми людьми (соседями) или родственниками (сын, жена). В качестве орудий в двух случаях использовались кухонные ножи, в трех – тупое оружие (молотки, палки, камни), в одном случае убийство совершено путем удушения.
В качестве иллюстрации особенностей гомицидного поведения пожилых людей с деменцией приведем один из описанных случаев убийств.
Мужчина М., 80 лет, пенсионер, вдовец, ранее судимый, проживающий в собственном частном доме в городе один, но в последнее время с В., потерпевшим по настоящему делу, который осуществлял за ним уход. Со слов окружающих, убийца злоупотреблял спиртными напитками, был человеком со странностями, так как что-то постоянно искал в мусорных контейнерах и тащил найденное к себе во двор. Зачастую не замечал окружающих, не отвечал на вопросы и приветствия, неадекватно смеялся; весь двор его дома был завален различными бытовыми отходами, ненужными предметами и строительным мусором. Неоднократно высказывал идеи, что соседи украли его деньги, паспорт, документы, какие-то вещи. Под наблюдением психиатра и нарколога не состоял, за медицинской помощью к врачам по месту жительства не обращался, какие-либо медицинская документация на него отсутствовала.
Согласно материалам уголовного дела, М., будучи в состоянии алкогольного опьянения, в ходе ссоры, используя в качестве орудий подручные средства, умышленно нанес несколько ударов ножом, топором, кочергой в область расположения жизненно важных органов – голову и другие части тела В., причинив тем самым последнему открытую черепно-мозговую травму, множественные колото-резаные ранения туловища, от чего последний скончался через короткий промежуток времени. На допросе пояснил, что при распитии спиртных напитков с «неизвестным мужчиной» (В., который за ним ухаживал) возникла ссора из-за взаимных оскорблений. В ответ на это избил (убил) обидчика с помощью различных предметов. Более подробных обстоятельств произошедшего вспомнить не смог.
При обследовании в психиатрическом отделении: контакт затруднен из-за тугоухости и интеллектуально-мнестического снижения. Ориентировка во времени грубо нарушена: не знает текущую дату, время года, свои паспортные данные (дату своего рождения, возраст и др.). Цель обследования и нахождения в больнице не понимает. Мышление нецеленаправленное, торпидное, обстоятельное. Эмоциональные реакции неустойчивые, однообразные. Бредовых идей активно не высказывает. Объективных признаков обманов восприятия нет. Свою вину отрицает. Критико-прогностические способности грубо нарушены. Себя считает полностью психически здоровым.
При психологическом обследовании: выполнение методик не всегда доводит до конца. Интеллект резко снижен. По тесту MMSE набрал 12 баллов, что соответствует деменции умеренной степени выраженности. Мышление ригидное, его целенаправленность, продуктивность и критичность снижены. Самостоятельно не справляется даже с простыми пробами на исключение лишнего предмета и обобщение. При сравнении понятий склонен к актуализации наглядных, поверхностных признаков. С самыми простыми пространственно-конструктивными пробами по методике Кооса справляется, более сложные – не выполняет даже при направляющей помощи экспериментатора. Значительно снижена способность к установлению причинно-следственных связей и целостному осмыслению ситуаций. Прослеживается склонность к аффективно насыщенному рассуждательству; суждения примитивны, не всегда последовательны. Память значительно снижена (кривая запоминания 10 слов: 0, 2, 3, 4…0; при воспроизведении короткого рассказа непосредственно после его прочтения допускает ошибки по типу конфабуляций). Внимание инертное, в то же время неустойчивое, со снижением его способности к целенаправленной концентрации и распределению. В личностной сфере выявляются: снижение уровня личности, нарушение критико-прогностических способностей, утраты способности к объективной оценке социальных ситуаций и себя, склонность к переоценке собственной личности, нарушение эмоционально-волевой сферы с обеднением и неустойчивостью эмоциональной сферы, нарушением самоконтроля.
На основании вышеизложенного комиссия врачей-психиатров пришла к заключению, что в период инкриминируемого деяния у М. обнаруживались и обнаруживаются в настоящее время клинические признаки хронического ПР в форме органического расстройства личности выраженной степени (F-07.08 по МКБ-10). Вышеуказанное ПР выражено столь значительно, что лишало М. в период инкриминируемого ему деяния способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими [8].
В представленном случае преобладают проявления амнестического синдрома с выраженными нарушениями памяти на прошлые и текущие события, грубо нарушена ориентировка во времени и окружающей обстановке. Вероятно, были психотические симптомы в виде несистематизированного бреда воровства и «синдром Плюшкина» (патологическое накопительство). Диагноз деменции умеренной степени выраженности не вызывает сомнений. Как указывается в руководство по гериатрической психиатрии, таким больным доступна только самая простая рутинная работа по дому, но в то же время им необходима постоянная поддержка и помощь, даже в самообслуживании [10]. Совершению убийства (общественно опасного деяния) способствовал комплекс неблагоприятных факторов: злоупотребление алкоголем, как и наличие прошлого криминального опыта, с выраженной интеллектуальной несостоятельностью (неспособностью принять правильное решение в конфликтных ситуациях). Во всех других пяти случаях убийств, совершенных больными с деменциями, ведущим психопатологическим механизмом общественно опасных деяний у них так же, как и в описанном выше случае, являлась интеллектуальная несостоятельность [8].
По результатам исследования зарубежных авторов было выявлено, что наиболее распространенным клиническим признаком в случаях убийств, совершенных людьми с деменцией, являлся психоз, что, возможно, неудивительно, учитывая, что психотические симптомы концептуализируются в рамках синдрома поведенческих и психологических симптомов деменции и встречаются примерно у 25 % таких больных [7]. Сообщалось о различных психотических симптомах, включая бредовую ревность, вероятный случай бредовой неправильной идентификации, приписываемой прозопагнозии, и бред преследования. Были отмечены специфические бредовые идеи преследования по отношению к жертве, например убеждения в том, что жертва злоупотребляла, нападала или воровала у человека с деменцией. В учреждениях по уходу за престарелыми по месту жительства большая доля (~29 %) агрессивных жителей, участвовавших в ссорах, приведших к смерти, страдали шизофренией. Убеждения в отношении жертвы преследования могут предрасполагать к насильственному поведению из-за бредовых рассуждений преступника. Таким образом, особую озабоченность должны вызывать люди с деменцией, страдающие бредовыми идеями самого различного содержания [5, 7, 11].
У пожилых людей с деменцией, совершивших убийство, был выявлен ряд расстройств, связанных с употреблением алкоголя, включая острую интоксикацию, соматоневроло-гические последствия, связанные с алкоголем, а также развитие зависимости и связанных с ней (коморбидных) ПР [7–9].
Патология личности у людей с деменцией, совершающих убийства, рассматривалась нечасто. Только в одной относительно крупной серии случаев систематически оценивались личностные расстройства у пожилых преступников, совершивших убийства. Было обнаружено, что они присутствуют у 44 %, причем это сопутствующее заболевание менее вероятно у лиц в возрасте 60 лет и старше [6]. Предпосылка, что патология личности, связанная с психопатией, сохраняется на протяжении всей жизни, может объяснить отсроченные правонарушения, когда порог насилия достигается только вместе с появлением когнитивных нарушений [3].
Также важен факт сочетания близости к жертве и ее уязвимости к смерти после нападения, поскольку некоторые летальные случаи могут явиться результатом телесных повреждений без умысла лишить жертву жизни [9]. Исход агрессии, приводящий к смерти, может быть обусловлен слабостью жертвы и ее случайной близостью к человеку с деменцией (преступнику).
Следует отметить, что люди с деменцией также подвержены высокому риску развития бреда (психотических нарушений), который может вызывать или усугублять нарушения поведения. Однако бред обычно неправильно диагностируется и недооценивается по целому ряду причин, включая состояния помрачения сознания у людей с деменцией. Важно определить, что при соответствующем лечении можно добиться купирования делирия и значительно улучшить психическое состояние такого больного. У госпитализированных пациентов старше 65 лет, поступающих к гериатрам, до 80 % могут страдать деменцией, а у 62 % развивается сопутствующий бред [12]. Это подчеркивает важность скрининга на бред у людей с деменцией. Учитывая, что «гиперактивный бред» может сопровождаться психомоторным возбуждением и агрессией, он также может быть обратимым фактором тяжелой агрессии, приводящей к убийству. В связи с этим можно судить о том, что систематическое обследование когнитивных функций как части комплексной клинической оценки пожилых преступников, совершивших убийства, играет особо важную роль [6, 7].
По данным одного зарубежного исследования [5], из 2397 пациентов 204 (8,5 %) имели поведение, которое можно было интерпретировать как криминальное. Основные диагностические группы включали поведенческий вариант лобно-височной деменции (n = 64), семантический вариант первичной прогрессирующей афазии (n = 24), болезнь Альцгеймера (n = 42) и болезнь Хантингтона (n = 6). Все основные группы были схожи демографически, за исключением возраста на момент совершения криминального поведения; эта переменная была значительно ниже среди пациентов с поведенческим вариантом лобно-височной деменции и пациентов с семантическим вариантом первичной прогрессирующей афазии, чем у пациентов с болезнью Альцгеймера. Диагностической группой с наибольшим процентом пациентов с криминальным поведением был поведенческий вариант лобно-височной деменции (37,4 %), за которой следовал семантический вариант первичной прогрессирующей афазии (27,0 %), в то время как пациенты с болезнью Альцгеймера были среди наименее склонных к совершению преступлений (7,7 %). Типы преступлений были дополнительно исследованы в трех основных диагностических группах. Пациенты с поведенческим вариантом лобно-височной деменции были значительно более склонны к совершению всех видов преступлений, за исключением несчастных случаев с наездами и побегами. В данной группе 6,4 % пациентов проявляли ту или иную форму насилия (примерно наполовину словесного и наполовину физического), по сравнению с 3,4 % пациентов с семантическим вариантом первичной прогрессирующей афазии и 2,0 % пациентов с болезнью Альцгеймера.
При стратификации по полу мужчины значительно чаще, чем женщины, оказывали сексуальные домогательства (15,2 % vs 5,1 %). Все пациенты, которые мочились в общественных местах, были мужчинами. Никакие другие различия между полами не были статистически значимы [5].
По вопросу о методах убийства, по результатам систематического обзора зарубежных источников, в пяти из девяти статей была выявлена связь между шизофренией / бредовым расстройством и использованием острых инструментов в качестве метода убийства. Четыре из девяти исследований выявили связь между расстройствами настроения (биполярным расстройством / глубокой депрессией) и удушением/асфиксией/задыханием/утоплением [13].
По результатам исследования постгомицидных самоубийств в Чувашии, всем пациентам, совершившим самоубийство после убийства, выставлен по МКБ-10 диагноз того или иного ПР (шизофрения, ПР вследствие потребления алкоголя, депрессивный эпизод с психотическими симптомами). По статистике, психическая патология чаще наблюдалась при постгомицидных самоубийствах у пожилых людей: 34 % жертв, 30 % преступников и 36 % обоих участников деликта имели серьезные ПР (7,5 % жертв – деменцию). Домашнее насилие прослеживалось в 24 % случаев. Развод, расставание, разлука у партнеров выявлялись только в 13 %. Если мотивы для самоубийств у преступников-убийц старше 50 лет выявлялись в 74 % случаев, то у более молодых лиц их доля была значительно ниже [14].
В результате статистического анализа А.Б. Цымбаловой, А.В. Голенкова [2], среди исследуемой группы лиц пожилого и старческого возраста, совершивших убийства в Чувашии, невменяемыми признаны 12,9 % (чаще всего с органической деменцией и психозом, коморбидными ПР), и их в последние годы стало достоверно больше (4,1; 11,7 и 22 %; p < 0,001). Испытуемые чаще всего убивали знакомых людей (37,9 %), супругов (32,4 %), родственников (27 %) и очень редко незнакомых людей (2,7 %); подэкспертные без ПР чаще направляли свою агрессию на своих супругов (сожителей), чем лица с ПР (45 % vs 29,7 %; p = 0,006). Из орудий преимущественно использовалось холодное оружие (45,9 %) и тупые предметы (33,9 %); психически здоровые испытуемые чаще прибегали к колюще-режущим предметам, чем лица с ПР (60 % vs 43,7 %; p = 0,005). В состоянии алкогольного опьянения находились в момент деликта 71,7 % [2].
Заключение
Учитывая взаимосвязь между психиатрическими и когнитивными факторами у лиц с деменцией, совершивших убийства, следует рассмотреть возможность использования специализированных служб гериатрической судебной психиатрии. Даже не совершая преступлений, эти люди нуждаются в большом внимании и заботе.
Библиографическая ссылка
Голенков А.В., Степанова А.А. УБИЙСТВА СРЕДИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ДЕМЕНЦИЕЙ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2023. – № 6. – С. 17-21;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1364 (дата обращения: 14.05.2024).