С увеличением числа больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ) и острым осложненным холециститом (ООХ) возросла и роль применения малоинвазивных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях, а именно лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) [1–3]. Безусловно желчекаменная болезнь в настоящее время является и остается самым распространенным заболеванием современности [4, 5].

Этот факт подтверждают периодические статистические данные Всемирной организации здравоохранения: из всего населения мира более 10 % страдают этим заболеванием и оно имеет тенденцию роста в 2 раза каждые последующие десятилетия [6, 7]. А между тем с применением лапароскопических технологий в современной медицине количество лапароскопических холецистэктомий составляет 90–95 % [7, 8]. Широкому распространению применения лапароскопической холецистэктомией перед традиционной лапаротомной холецистэктомии способствуют следующие факторы: прежде всего, низкий процент травматичности операции, низкий процент послеоперационных осложнений, легкая переносимость операции больными, высокий косметический показатель послеоперационных рубцов, меньший срок на реабилитацию [9, 10].

В этой связи, с внедрением в 1996 г. лапароскопической холецистэктомии в стенах Национального хирургического центра Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, мы по мере освоения, накопления практического и клинического опыта выработали ряд усовершенствованных технических приемов, котрые широко используются в республике.

Цель исследования: провести сравнительную оценку результатов эндовидеохирургических вмешательств (ЛХЭ) при желчекаменной болезни в различные периоды освоения метода.

Материалы и методы исследования

В стенах Национального хирургического центра Министерства здравоохранения Кыргызской Республики в различные периоды освоения метода лапароскопической холецистэктомии был прооперирован 6381 больной с ЖКБ, хроническим холециститом (ХХ) и острым осложненным холециститом, которым были проведены эндохирургические вмешательства.

Результаты исследования и их обсуждение

Следует отметить, что большинство больных по половозрастным признакам составили женщины и лица старше 40 лет. Из 6381 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, из них женщины составили 5138 (80,5 %), а мужчины 1243 (19,5 %). При распределении по возрасту лица в зрелом и трудоспособном состоянии были в следующем порядке: от 21 лет до 30 лет 317 (5,0 %) больных, 31–40 лет – 1419 (22,2 %), 41–50 лет – 1800 (28,2 %), 51–60 лет – 1202 (18,8 %) больных. А также составивщие тяжелую группу и в возрасте старше 60 лет 1605 (25,2 %) больных (табл. 1).

Как видно из рис. 1, острый осложненный холецистит выявлен у 4512 больных (70,7 %): с каменным холециститом прооперирован 4491 больной (70,4 %), а острым некалькулезным с осложненной формой холецистита операция проведена у 21 больного (0,3 %), а хроническая форма холецистита встречалась у 1869 больных (29,3 %).

Таким образом, по нашим данным лапароскопическая холецистэктомия при остром осложненном холецистите проводилась в 3,5 раза больше, чем при хроническом холецистите. В то же время в течение многих лет в развитии и внедрения в практику лапароскопической хирургии, острая форму осложненного холецистита считали противопоказанием к проведению лапароскопической операции. Наверное, при этой осложненной форме считали и относили этк операцию к категории «трудной» лапароскопической холецистэктомии.

Как видно из рис. 2, с диагнозом острый калькулезный холецистит (ОКХ) прооперировано 1026 больных (21,5 %), с острым флегмонозным холециститом (ОФХ) 2999 больных (66,9 %) и с острым гангренозным холециститом (ОГХ) 487 пацинтов (11,6 %). Таким образом, деструктивные формы острого осложненного холецистита выявлены у 3486 (77,3 %) больных.

Рис. 1. Распределение больных по клиническим формам холецистита

Рис. 2. Распределение больных по клинико-морфологическим формам ООХ

Как известно, эффективность любого эндохирургического метода зависит от опыта хирурга, практических наработок оперирующей команды. В связи с этим, учитывая этапы освоения и практического внедрения лапароскопических технологий в Национальном хиругическом центре прооперированные больные были разделены на 3 группы.

1446 пациентов составили первую группу (32,1 %) с острым осложненным холециститом, оперированных в период с 1996 по 2004 г. В этот период активно осваивали методы лапароскопической холецистэктомии, вырабатывались показания и противопоказания и оптимальные сроки операции.

Во вторую группу вошли 1225 больных (27,2 %) с острым осложненным холециститом, оперированных в период с 2005 по 2008 г. В этот период команда видеоэндоскопических хирургов успешно приобрела практические и клинические навыки проведения лапароскопической холецистэктомии.

В третью группу вошли 1841 больной (32,1 %) с острым осложненным холециститом, оперированных в период с 2009 по 2017 г. В этот период хирургическая бригада учитывала все недостатки и ошибки предшествующих периодов. В основном в этот период учитывался прогностический критерий осложнений после лапароскопической холецистэктомии.

Нами были проанализированы осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде в зависимости от периода освоения лапароскопической холецистэктомии (табл. 2).

Из табл. 2 видно, что интраоперационные осложнения в первой группе возникли у 70 (4,8 %) больных, во второй группе – у 18 (1,5 %) и в третьей группе – у 8 (0,4 %) больных. С каждым годом с приобретением опыта и применением прогностических критериев развития осложнений после лапароскопической холецистэктомии интраоперационные осложнения снижались. Если в начале применения лапароскопической холецистэктомии ее чаще применяли при хроническом холецистите, то с приобретением опыта наша бригада лапароскопическую холецистэктомию применяла в основном при остром холецистите. С применением прогностических критериев развития интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии осложнения снизились в 9 раз.

Следует отметить, что некоторые осложнения, возникшие во время операции в период освоения лапароскопической холецистэктомии, в последующие периоды, с приобретением практических и клинических навыков не встречались. Так в первый период у 5 больных (0,3 %) выявлена несостоятельность культи пузырного протока, у 2 больных (0,1 %) кровотечение из мелких сосудов передней брюшной стенки. В последующие этапы вышеуказанные осложнения не встречались, несмотря на выполнение лапароскопических вмешательств. Отсюда можно резюмировать о значимости приобретения практических и клинических навыков оперирующего врача-хирурга, от своевременно поставленного диагноза и показаний к операции.

При выборе хирургической тактики исходили в индивидуальном порядке от срока, характера повреждения и времени его обнаружения.

При проведении анализа причин приведших к ятрогенным повреждениям при проведении видеолапароскопической холецистэктомии мы выделили следующие факторы: клинические и анатомические характеристики органов, малый практический опыт врача-хирурга, технические затруднения при операции. К примеру, у 9 пациентов в области желчного пузыря мы выявили атипичное соотношение протоковых и сосудистых элементов, также 927 пациентов в печеночно-двенадцатиперстно-поджелудочной области обнаружены выраженные воспалительные, инфильтративные и спаечные процессы. А такой фактор, как малый практический опыт врача-хирурга, повлекший ятрогенное повреждение, наблюдали у 2 пациентов в первый период освоения метода.

Желчеистечение из ложа желчного пузыря встречалось во всех трех группах. В первой группе – у 12 (0,8 %), во второй – у 6 (0,5 %) и в третьей группе – у 7 (0,4 %) больных. Во всех трех группах желчеистечение из ложа желчного пузыря остановлено консервативным путем. Это зависело от того, что после лапароскопической холецистэктомии подпеченочное пространство было хорошо дренировано. В первые сутки, когда начиналось желчеистечение, мы назначали дезинтоксикационную и антибиотикотерапию. Строгий постельный режим и динамическое наблюдение. Во всех случаях желчеистечение из ложа желчного пузыря постепенно сокращалось количество выделяемой желчи и на 4–5 сутки закрылось самостоятельно.

Кровотечение из пузырной артерии в первый период встречалось у 33 (2,3 %) и во второй период – у 6 (0,5 %) больных. В последние годы с приобретением опыта эти осложнения не наблюдались.

Кровотечение из ложа желчного пузыря в первой группе было у 3 (0,2 %), во второй группе – у 4 (0,3 %) и в третьей группе – у одного (0,05 %) больного. Как мы видим, с приобретением опыта уровень этого осложнения идет к снижению. Иногда при деструктивных формах, а именно при остром флегмонозном и гангренозном холецистите, при сложностях остановки кровотечении из ложа желчного пузыря, мы применяли Тахоком. Таким образом, это осложнение в некоторых случаях не зависит от оперирующего хирурга, а зависит от морфологической формы острого холецистита.

В начале освоения лапароскопической холецистэктомии у двух больных (0,1 %) было повреждение воротной вены. В обоих случаях была произведена традиционная лапаротомия и ушивание поврежденной воротной вены.

Повреждение гепатика при остром осложненном холецистите наблюдали в первой группе – у 12 (0,8 %), а во второй – у 2 (0,2 %) больных. Конверсия же с приобретением практических и клинических навыков лапароскопической холецистэктомии снизилась. Если в период освоения лапароскопической холецистэктомии, в первый период, конверсия лапароскопической холецистэктомии в традиционную лапаротомию была у 162(4,7 %) больных, то во второй период – у 18 (1,5 %). В третьем периоде, когда мы применяли прогностические критерии выполнения лапароскопической холецистэктомии, конверсия была у 2 (0,1 %) больных.

Выводы

1. Приобретенные нами клинические и практические навыки оперативного лечения больных с острым осложненным холециститом с максимально ранним выполнением лапароскопической диагностики позволят своевременно дать оценку хирургической ситуации и провести адекватное хирургическое малоинвазивное вмешательство в первые 12–48 ч заболевания.

2. Необходимым условием успешного проведения видеолапароскопических и видеоэндоскопических оперативных малоинвазивных вмешательств при остром осложненном холецистите является наличие достаточного клинического и практического опыта их выполнения.

3. Врачу-хирургу любого профессионального уровня необходимо учитывать ограничения и пределы разрешающей способности лапароскопической холецистэктомии.