Многими исследователями доказана преобладающая частота нарушений тромбоцитарного компонента гемостаза среди причин (70–80 %) повышенной кровоточивости [1, с. 55; 2, с. 18]. Диагностика тромбоцитопатии для выявления характера нарушений и механизмов тромбоцитарных дисфункций необходима для проведения целенаправленного лечения, подготовки к плановым оперативным вмешательствам, а также для решения некоторых медико-социальных проблем [3, с. 339]. В клинической практике исследование гемостаза осуществляется чаще всего в двух принципиально разных ситуациях в ургентных условиях в стационаре, при возникновении геморрагий и в плановом порядке на неотягощенном фоне. Это обеспечивает выявление и дифференциальную диагностику различных видов тромбоцитопатий, как приобретенных, так и врожденных. Диагностика тромбоцитопатий представляет собой длительный многоступенчатый процесс, занимающий в общей сложности несколько месяцев [4, с. 1112; 5, с. 8]. Высокая доля пациентов с кожно-слизистым кровоточивым диатезом и подозрением на наследственное или приобретенное нарушение тромбоцитов остаются без диагноза даже после всестороннего лабораторного обследования. Поэтому некоторыми исследователями разработан стандартизированный и модульный метод проточной цитометрии, который способствует рациональному поэтапному выяснению нарушений функции тромбоцитов. Из-за одновременного анализа из четырех флуорофоров в базовый дизайн панели, авторы предложили определение наиболее распространенных и клинически значимых нарушений: тромбастению Гланцмана, тромбастению рецепторов фибриногена, синдромы Бернара-Сулье, фон Виллебранда и др. [6, с. 348]. Так, по мнению Nava T. и др. (2018), наследственные нарушения функции тромбоцитов были доступны идентификации в течение более чем 50 лет с помощью тестов на агрегацию и секрецию. Существуют методы решений, предназначенные для стандартизации исследования этих состояний. Большое разнообразие подходов все еще используется в лабораториях по всему миру. Несмотря на длительные лабораторные исследования, результаты были признаны неубедительными или отрицательными у значительной части пациентов с проявлениями кровотечения. Молекулярное исследование недавно выявленных тромбоцитопатий способствовало лучшему пониманию сложности функции тромбоцитов. Тромбоцитопатии, когда-то считавшиеся «классическими», такие как тромбастения Гланцмана и синдром Бернара-Сулье, подверглись переоценке своей патофизиологии, и их диагноз стал более точным и информативным. Было обнаружено, что мегакариопоэз, образование тромбоцитов и их функция тесно взаимосвязаны с генными нарушениями [7, с. 150].

Цель исследования: изучить клинические характеристики тромбоцитопатии у детей с нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов.

Материал и методы исследования

На базе Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМИД) Минздрава Кыргызской Республики (г. Бишкек) обследовано 60 детей с проявлениями повышенной кровоточивости микроциркуляторного и смешанного типа. Соотношение по полу мальчики/девочки составило 2,3. Обследование включало анализ клинико-анамнестических данных ребенка, сезонность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций. Изучались также лабораторные исследования системы гемостаза, клинический анализ крови с оценкой морфометрических характеристик тромбоцитов, определение длительности кровотечения по Дьюку, оценку функциональной активности на агрегометре, определение показателей коагулограммы. Определялись уровень антигена и активность фактора Виллебранда, а также группа крови пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

Всего нами было обследовано 60 детей, в том числе 18 девочек (30 %) и 42 мальчика (70 %). У девочек преобладали дети младшего и среднего возраста, тогда как у мальчиков – дети среднего и старшего возраста (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика детей с тромбоцитопатиями по возрасту и полу

В табл. 2 показано, что отмечаются некоторые сезонные различия в развитии тромбоцитопенической пурпуры и тромбоцитопатии. В частности, учащаются заболевания в жаркое и теплое время года, особенно при тромбоцитопатии (43,3 %). Для тромбоцитопенической пурпуры ярко выраженной сезонности не было выявлено, и практически она диагностировалась в разные времена года примерно с одинаковой частотой.

Таблица 2

Сравнение по сезонности детей с ТПП и тромбоцитопатией

В табл. 3 показаны клинические проявления у детей при тромбоцитопатии. Геморрагические высыпания наблюдались у 100 % детей, причем они преобладали на кожных покровах, чем на слизистых оболочках. Петехиальная сыпь с экхимозами наблюдались у 16 детей, или в 27 % случаев. Обильные или диффузные геморрагические высыпания были отмечены в 4 случаях (7 %). Различного рода кровотечения характерны для детей с тромбоцитопатиями. При этом наиболее часто встречались носовые кровотечения (60 %) и реже десневые с метроррагией (по 2 %). Так называемое сухое течение геморрагического синдрома наблюдалось почти у трети больных. Обильные кровотечения разного рода были выявлены в 13 % случаев.

Таблица 3

Клинические проявления у детей при тромбоцитопатии

У детей с тромбоцитопатиями часто выявляются провоцирующие факторы, которые способствуют возникновению и усилению клинических симптомов заболевания (табл. 4). Примерно в половине случаев – 31 из 60 – были выявлены провоцирующие факторы, из которых наиболее часто отмечались ОРВИ и ангина (32 %). Другие провоцирующие факторы (вакцинация, стресс) встречались реже.

Таблица 4

Провоцирующие факторы у детей с тромбоцитопатиями

При изучении частоты сопутствующих заболеваний у детей с тромбоцитопатиями было выявлено, что при этом чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и желчных путей (23 %), затем ОРВИ (17 %). Нередко заболеванию сопутствовала и железодефицитная анемия различной степени выраженности (15 %) – табл. 5. Но чаще всего у детей с тромбоцитопатиями встречалась сочетанная патология.

Таблица 5

Сопутствующие заболевания у детей с тромбоцитопениями и тромбоцитопатией

Нами при тромбоцитопатиях были изучены также оппортунистические инфекции или заболевания, вызываемые условно-патогенными вирусами или клеточными организмами (бактерии, грибы, простейшие), которые обычно не приводят к болезни у здоровых особей (с нормальной иммунной системой). Из табл. 6 видно, что при этом наиболее часто они были представлены цитомегаловирусной инфекцией – ЦМВ (30 %), затем герпетической инфекцией (15 %). В целом оппортунистические инфекции были обнаружены почти у половины пациентов (45 %) с тромбоцитопатиями.

Таблица 6

Оппортунистические инфекции у детей с тромбоцитопатией

Таблица 7

Анализ периферической крови у детей с тромбоцитопатией

При подсчете форменных элементов крови у детей с тромбоцитопатиями были получены следующие показатели (табл. 7). Практически все показатели периферической крови у детей с тробоцитопатиями были практически в пределах нормальных значений, за исключением умеренной анемии у детей младшего возраста.

Данные коагулограммы складываются из различных тестов. Их количество меняется в зависимости от целей исследования. Различают полную и сокращенную коагулограмму, а также отдельные тесты. При тромбоцитопатиях эти данные имеют важное значение. Так, по данным коагулограммы, у детей были получены следующие изменения. Время свертывания было несколько удлинено, время рекальцификации имело тенденцию к верхним границам нормы, т.е. несколько повышено. Протромбиновое время было повышено, но протромбиновый индекс был в пределах нормы, как и фибриноген. Среднее значение АЧТВ было в пределах нормальных значений (табл. 8).

Таблица 8

Коагулограмма у детей с тромбоцитопатией

Заключение

В ходе исследования сделано заключение, что основополагающим фактором в диагностике тромбоцитопатий у детей является комплекс клинических проявлений повышенной кровоточивости определенного типа. С учетом возможности длительных периодов ремиссии особую роль имеет целенаправленно собранный гемостазиологический анамнез, включающий сведения о геморрагиях ребенка и данные о склонности к повышенной кровоточивости у всех родственников как первой, так и второй степени родства. При тромбоцитопатии с нарушением адгезии достоверно чаще диагностировались сопутствующие заболевания со стороны пищеварительного тракта, чем при впервые выявленной иммунной тромбоцитопении. При хронической иммунной тромбоцитопении и тромбоцитопатии с нарушением адгезии частота сопутствующих заболеваний не имела достоверного различия. Эти данные, по-видимому, свидетельствуют о значимой роли сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта в формировании хронической иммунной тромбоцитопении и нарушении функции тромбоцитов. Лабораторная диагностика является необходимой для подтверждения наличия дефекта в системе гемостаза, а также уточнения его вида. В повторных исследованиях возможны некоторые отличия в лабораторных показателях одного и того же пациента. Начинать диагностику следует в наиболее раннем возрасте ребенка, что позволит дать необходимые рекомендации для предупреждения геморрагий, включая обильные кровопотери различных осложнений, анемии, а также назначить адекватное лечение.