Сахарный диабет является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира [1–3]. Проблема диагностики, лечения и профилактики гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом на протяжении многих десятилетий привлекает пристальное внимание хирургов [3, 4]. Поражения стоп в перечне осложнений сахарного диабета занимают лидирующее положение наряду с патологией сердца, почек, органов зрения и в настоящее время выделены в отдельную нозологическую форму – «диабетическая стопа» [3–5].

Установлено, что почти 25 % больных сахарным диабетом страдают синдромом диабетической стопы [1]. Гнойно-некротические процессы нижних конечностей при сахарном диабете приводят к ранней потере трудоспособности и инвалидизации: риск ампутации конечности у больных сахарным диабетом в 20–40 раз выше, чем у человека, не страдающего сахарным диабетом [4, 5]. При глубоком гнойно-некротическом поражении тканей вероятность выполнения высокой ампутации достигает 30–70 % [2, 3]. При этом летальность колеблется от 28 до 40 %, а в последующие 5 лет выживает только 25–40 % больных [1, 3].

Среди наблюдаемых при сахарном диабете тяжелых нейротрофических расстройств важное место занимает диабетическая остеоартропатия. Диабетическая остеоартропатия, частота которой варьирует от 23 % до 78 % [6, 7], считается одним из проявлений сахарного диабета. Поражения костной системы дистальных отделов нижних конечностей являются еще одним тяжелым осложнением сахарного диабета. Многочисленными исследованиями в данной области установлено, что в 90 % случаев костно-суставные изменения при сахарном диабете локализуются в плюсневых и предплюсневых костях, в 10 % – в голеностопных суставах и в суставах больших пальцев стоп [5, 8]. В то же время авторы описывают различной выраженности системный остеопороз у больных сахарным диабетом. Нередко диабетическая остеоартропатия сопровождается возникновением трофических изменений мягких тканей (свищи, язвы и др.). В 55 % случаев осложнением диабетической остеоартропатии является глубокая язва подошвы «Mal perforent», которая в конечном счете приводит к ампутации нижней конечности, последующей инвалидизации и послеампутационной летальности больных сахарным диабетом [9, 10].

Цель работы – провести сравнительную клиническую оценку у больных с диабетической остеоартропатией нижних конечностей.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач на базе Национального хирургического центра Министерства здравоохранения Кыргызской Республики проведено обследование и оперативное лечение 136 больных СД в возрасте от 19 до 76 лет, из них 53 мужчин (38,97 %) и 83 женщины (61,03 %) в возрасте от 19 до 76 лет. В связи с чем для решения задач исследования пациенты были разделены на две группы. Основными критериями для разделения обследованных больных было наличие (группа диабетической остеоартропатии (ДОАП+)) или отсутствие (группа синдрома диабетической стопы нейропатической формы (СДС НФ)) остеоартропатии нижних конечностей.

Критериями для постановки клинического диагноза ДОАП были клинические признаки, показатели денситометрии и выявление асептической деструкции костно-суставных структур стопы в типичных местах биомеханического нагружения, которые подтверждены лучевыми методами диагностики – стандартной рентгенографией. В группу ДОАП+ включены 105 (76,9 %) больных. Они соответственно были разделены на две подгруппы. Основными критериями были наличие (подгруппа диабетической гнойной остеоартропатии (ДГОАП), 84 больных) или отсутствие гнойно-некротических осложнений нижних конечностей (подгруппа «ДОАП-», 21 больной).

Также в следующую группу синдрома диабетической стопы нейропатической формы (СДС НФ) включен 31 больной сахарным диабетом, синдромом диабетической стопы I–IV степени, нейропатической формой (без клинических и рентгенологических признаков ДОАП). Отметим, что больные этой группы имели клинические признаки выраженной полинейропатии при отсутствии какой-либо гемодинамически значимой патологии периферического магистрального кровотока (плече-лодыжечный индекс (ЛПИ) ≥ 0,9; РI ≥ 5,5; RI = 0,9–1,0). Распределение больных по полу и возрасту показано в табл. 1.

Катаракта была выявлена у 87 (82,9 %) пациентов с ДОАП+ и у 21 (67,7 %) больных СДС НФ.

Заметим, что, основываясь на результатах лабораторных исследований (исследований скорости клубочковой фильтрации, суточной протеинурии, уровня креатинина), признаки диабетической нефропатии (ДН) вывялены у 125 (91,9 %) больных с СД. У 77 (91,6 %) больных ДГОАП и 27 (87,1 %) пациентов с СДС НФ.

Выявляемость диабетической нефропатии (ДН) II ст. в группах ДГОАП и СДС НФ достоверно не отличалась (67,5 и 62,96 % соответственно), тогда как в группе ДГОАП выявляли более высокий удельный вес ДН III ст. (24,7 %), сравнительно группы с СДС НФ (11,1 %, при р < 0,05) (рисунок).

Резюмируя вышеизложенные рассуждения, можно сделать вывод о достоверно высоком удельном весе пациентов с выраженными стадиями диабетической ретинопатии (98,9 %) и нефропатии (92,4 %) в группе больных с ДОАП, относительно больных в группе СДС (25,8 % и 64,5 % соответственно), (р < 0,05) [5].

Отметим, что у 97 (94,1 %) больных с ДОАП+ обнаружены функциональные отклонения желудочно-кишечного тракта, связанные с дискинезией и секреторной дисфункцией кишечника и несвязанные с алиментарным фактором. В семиотике жалобы у 65 (63,1 %) пациентов преобладали запоры. Среди пациентов группы СДС НФ лишь у пяти (16,1 %) были выявлены характерные признаки гастроэнтеропатии.

Корреляционный анализ показал умеренную силу связи между ДОАП+ и поздними осложнениями СД: нефропатией (r = 0,45, р < 0,05), ретинопатией (r = 0.35, p < 0,005) и гастроэнтеропатией (r = 0,83, p < 0,005) [5], что подтверждает их единую патогенетическую основу [11–13].

Отметим, что параллельно с ортопедическими факторами решающим моментом в развитии ДОАП+ может быть ожирение пациента [8, 11]. Усредненные показатели индекса массы тела пациентов (ИМТ) в группе ДГОАП были значительно выше (р < 0,01) 26,21 ± 0,45 кг/м2 показателей у больных группы СДС НФ (25,25 ± 0,39 кг/м2).

Следует подчеркнуть, что все исследуемые больные с гнойно-некротическими осложнениями при ДОАП на период обследования имели клинические и рентгенологические характерные признаков асептического и некротического поражения костно-суставных структур стопы. При распределении больных по выраженности и степени поражения в наших исследованиях применяли классификацию Wagner (1989), которая позволила систематизировать клинико-рентгенологические проявления гнойно-некротических осложнений (табл. 4) [5].

Таблица 4

Распределение больных СДС по степени тяжести (Wagner, 1988)

Хирургические вмешательства у больных с СДС проводились, учитывая тяжесть состояния больного, объем гнойно-некротического процесса (табл. 5).

Таблица 5

Структура хирургических вмешательств у больных с СДС

В обеих исследуемых группах больных с ДГОАП и СДС НФ большая часть хирургических манипуляций и операций пришлась на малые оперативные вмешательства (некротомии – 51,7 % и некрэктомии – 58,6 %). В группе больных с ДГОАП секвестрэктомия составила 18,4 % от общего числа и объема хирургических вмешательств. При этом секвестрэктомия в группе больных СДС НФ не производилась, что объясняется особенностью ДОАП нижних конечностей [5].

Заключение

Сравнительный анализ показал, что у пациентов группы ДГОАП и СДС НФ по клиническим показателям были выявлены статистически значимые различия по таким параметрам, как возраст, тип и длительность заболевания СД, уровень компенсации углеводного обмена. Удельный вес пациентов с выраженными микрососудистыми осложнениями СД (ретино- и нефропатия) был также достоверно выше в группе ДГОАП. По характеру оперативных вмешательств у пациентов с ДГОАП и СДС НФ на стопах производились преимущественно малые операции (некрэктомии, некротомии и вскрытие гнойников) [5].