Введение

Актуальность. Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) – тяжелое расстройство дыхания у недоношенных новорожденных, обусловленное незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде [1, с. 578]. В Кыргызской Республике РДС является одной из основных причин мертворождения и смертности недоношенных новорожденных детей [2]. РДС представляется наиболее распространенным осложнением недоношенности, приводящим к значительной заболеваемости и смертности у детей с очень низкой массой тела при рождении [3]. По данным казахстанских исследователей, в структуре неонатальных потерь 54% приходятся на недоношенных с массой тела менее 1500 г. Выживаемость в весовой категории менее 1000 г составляет всего 50%. В структуре ранней неонатальной смертности более 1/3 потерь происходит за счет РДС [4]. Несмотря на то что РДС уделяется большое внимание, недостаточно изучены клинико-лабораторные особенности у детей различной степени недоношенности, роль медиаторов воспаления и иммунной системы в развитии, тяжести течения и исходе заболевания.

Цель исследования – изучить особенности клинических проявлений РДСН в зависимости от степени недоношенности.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных Городского перинатального центра (ГПЦ) города Бишкек. Всего обследованы 232 недоношенных новорожденных, разделенных на 2 группы: 1-я (основная) группа – 120 недоношенных новорожденных детей с РДСН, 2-я (контрольная) группа – 112 новорожденных детей без РДСН. Статистическую обработку материала проводили в программе Microsoft Excel.

Оценивали специфические клинические симптомы заболевания. Тяжелая дыхательная недостаточность оценивалась по Карманному справочнику «Оказание стационарной помощи детям» [5, с. 70] по наличию 4 симптомов (центральный цианоз, симптомы шока, судороги, кома). Клиническая оценка степени тяжести дыхательной недостаточности (ДН) проведена по шкале Сильвермана для недоношенных детей. Для оценки тяжести дыхательных нарушений использована также и шкала Даунса, которая, в отличие от шкалы Сильвермана, не требует соблюдения временного промежутка.

Результаты исследования и их обсуждение

У недоношенных детей с РДСН выявляется крайняя отягощенность анамнеза заболевания. Так, все дети с РДСН не закричали сразу и не закричали даже после очистки дыхательных путей, в то время как дети контрольной группы в большинстве случаев (79,64%, р<0,001) закричали сразу после рождения и 17,86% закричали после очистки дыхательных путей. Дети из основной группы в 27 раз чаще, чем из контрольной (67,5% против 2,68%, р<0,001), были сразу же после рождения взяты на СРАР. А 39 детей (32,5%) взяты сразу на ИВЛ, чего не отмечалось в контрольной группе детей. В первый час жизни в ОРИТ переведены все 120 детей основной группы, в то время как из контрольной группы переведены всего 3 ребенка (100% против 2,68%). В ОРИТ дети основной группы находились в среднем 5,66 суток против 1 дня детей контрольной группы. Только дети основной группы получали лечение в отделении патологии новорожденных (в среднем до 10 суток). Они дольше находились в родильном доме (12,16 дня против 3 дней), в 19,16% случаев отмечен летальный исход, чего не было в контрольной группе недоношенных.

В контрольной группе сопутствующие заболевания отмечаются в единичных случаях, в основной группе чаще (р<0,001) определен сепсис, реже (р<0,01) – гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), врожденные пороки сердца (ВПС), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК). Только в основной группе выявлены врожденные пороки развития (ВПР) и некротизирующий энтероколит (НЭК) (рис. 1).

Установлены специфические клинические симптомы РДС у недоношенных детей с первых минут жизни с высокой степенью статистической значимости (р<0,001). Чаще всего наблюдаются одышка, цианоз при дыхании воздухом, ослабленное дыхание в легких.

Несколько реже (р<0,01) отмечаются: западение грудной клетки и крепитирующие хрипы при аускультации. Более редким симптомом (р<0,05) является «дыхание трубача» (рис. 2).

При сравнительной оценке основных жизненно важных показателей у детей контрольной группы они не выходили за пределы нормативов. А у детей основной группы отмечалось нарушение ритма дыхания в виде тахипноэ (в 21, 67%) и в единичных случаях (4,17%) – брадипноэ (рис. 3).

Рис. 1. Сопутствующие заболевания

Рис. 2. Специфические клинические симптомы РДСН

Рис. 3. Частота дыхания у детей основной и контрольной групп

Рис. 4. Частота сердечных сокращений у детей основной и контрольной групп

Рис. 5. Сатурация у детей основной и контрольной групп

В основной группе чаще отмечалось нарушение ритма сердечных сокращений в виде тахикардии (р<0,001). Брадикардия ниже 140 отмечена только у детей основной группы (рис. 4).

У детей основной группы сатурация снижалась ниже 92% в 82,5% случаев (р<0,01), в 12,5% случаев падала ниже 80% (рис. 5).

У недоношенных детей контрольной группы клиника дыхательных нарушений по шкале Сильвермана проявляется только в легкой степени тяжести и в 2,5 раза реже, чем у детей основной группы (16,07% против 35,0%, р<0,01). А у детей основной группы дыхательные нарушения легкой и средней тяжести определяются практически в равных соотношениях (35,0% и 39,16%, р>0,05) и в 25,84% случаев – в тяжелой степени, чего не отмечается у детей контрольной группы (табл. 1).

Оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкале Даунса показывает, что легкая степень нарушений определяется как в контрольной, так и в основной группе в равных соотношениях (р>0,05). А среднетяжелая (в 39,16% случаев) и тяжелая степень дыхательных нарушений (в 25,84% случаев) наблюдается только у основной группы недоношенных детей (табл. 2).

При сравнительном изучении особенностей клиники дыхательных нарушений по оценочным шкалам у больных детей с различной степени недоношенности выявлено, что по шкале Сильвермана у новорожденных с ЭНМТ отсутствует клиника ДН легкой степени. Отмечаются только ДН средней и тяжелой степени практически в равных соотношениях (р>0,05). А у новорожденных при с ОНМТ отмечаются все степени дыхательных нарушении практически в равных соотношениях (р>0,05). У новорожденных с НМТ достоверно снижается тяжелая степень дыхательных нарушений (р<0,05), а при ННМТ она вообще не регистрируется.

Таблица 1

Оценка степени тяжести дыхательных нарушений по шкале Сильвермана

Примечание: * – р<0,05.

Таблица 2

Оценка по шкале Даунса

Примечание: ** – р<0,01

Таблица 3

Тяжесть дыхательных нарушений по шкале Сильвермана в зависимости от степени недоношенности у основной группы детей

Примечание: *– р<0,05.

Таблица 4

Тяжесть дыхательных нарушений по шкале Даунса в зависимости от степени недоношенности у основной группы детей

Примечание: * – р<0,05.

Следовательно, чем выше степень недоношенности, тем более выражена степень дыхательных нарушений у больных детей по шкале Сильвермана (табл. 3).Аналогичные данные получены при определении степени тяжести дыхательных нарушений по шкале Даунса (табл. 4).

Клинической особенностью РДСН у недоношенных детей является быстрая манифестация заболевания, требующая неотложной первичной реанимационной помощи с дыхательной поддержкой в виде СРАР (в 67,5%) и ИВЛ (в 32,5%) и переводом в первый час жизни в реанимационное отделение. РДСН у недоношенных детей часто протекал на фоне тяжелой сопутствующей патологии, чаще всего на фоне сепсиса, ГИЭ, ВПС и ВЖК, что подтверждают исследования македонских и китайских коллег [6-8]. У детей с РДСН отмечаются нарушения ритма дыхания в виде тахипноэ и брадипноэ. Нарушение сердечного ритма в виде тахикардии встречалось в 3 раза чаще, чем брадикардия. В исследованиях, проведенных в Непале, также говорится, что тахикардия более распространена у детей с РДС, снижение сатурации ниже 92% отмечается в 82,5% случаев и ниже 80% – в 12,5% случаев [9]. Брадикардия является опасным признаком и чаще может быть предиктором смерти [10,11]. Выражены дыхательные нарушения по шкалам Сильвермана и Даунса, отмечается втяжение нижней части грудной клетки при тяжелых дыхательных нарушениях.

Заключение

Чем выше степень недоношенности, тем более выражена степень дыхательных нарушений у больных детей по шкале Сильвермана и Даунса. Рекомендуется как можно быстрее и точнее определить тяжесть дыхательной недостаточности и факторы риска развития респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей для профилактики осложнений.