Введение

Туберкулез (ТБ) является одним из самых частых вторичных заболеваний у пациентов с ВИЧ-инфекцией и часто приводит к летальному исходу в данной группе пациентов [1–4]. Согласно данным Министерства здравоохранения Омской области, в 2024 г. было зарегистрировано 995 случаев ВИЧ-инфекции и 209 случаев сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ, доля которых среди всех впервые выявленных больных туберкулезом составила 31,1 % [5]. В работе О. Б. Нечаевой указывается, что разница в заболеваемости туберкулезом у ВИЧ-инфицированных и общей популяции России ежегодно увеличивается, особенно среди пациентов на поздних стадиях ВИЧ, у которых заболеваемость может составлять 5–15 % в год в зависимости от распространенности туберкулеза в регионе [6]. По данным проведенного метаанализа, у ВИЧ-инфицированных пациентов с ТБ вероятность неблагоприятного исхода была в 1,49 раз выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции, однако при наличии множественной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза у ВИЧ-инфицированных риск летального исхода увеличивался в 2,02 раза по сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции [7]. Несмотря на негативное влияние пандемии COVID-19, в Российской Федерации удалось сохранить положительную динамику в борьбе с туберкулезом. В 2024 г. зафиксированы рекордно низкие показатели: заболеваемость снизилась до 26,9 случая на 100 тыс. населения, а смертность – до 3,2 случая на 100 тыс. населения, что является историческим минимумом за весь период наблюдений. [8]. Однако сохраняется ряд проблем, определяющих основные направления борьбы с этим заболеванием: увеличение доли распространенных и генерализованных форм лекарственно-устойчивого туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией [9–11]. Клиническая картина ТБ у ВИЧ-инфицированных пациентов зависит от стадии ВИЧ-инфекции и уровня иммуносупрессии. На ранних стадиях она не отличается от ВИЧ-отрицательных пациентов, на поздних характеризуется распространенностью, диссеминацией, внелегочными поражениями [12, 13]. В контексте ВИЧ-инфекции ТБ характеризуется возможностью манифестации на любой стадии заболевания, при этом его клиническая картина обычно разворачивается на 1–3 месяца раньше, чем проявления других СПИД-ассоциированных условно-патогенных инфекций [14].

Цель исследования – сравнить социальные, клинические и бактериологические характеристики больных туберкулезом легких в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 40 историй болезней больных туберкулезом, у которых туберкулез был впервые выявлен в 2022 г. на территории одного из районов города, проходивших лечение и наблюдавшихся в Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4», по результатам двух лет наблюдения в 2022–2024 г. Пациенты включались в исследование последовательно по мере регистрации нового случая заболевания, методом копия пара – впервые выявленный туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией и впервые выявленный туберкулез органов дыхания без ВИЧ-инфекции. В группу 1 включены 20 больных туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией, в группу 2 включены 20 больных туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции. Критерии включения: возраст старше 18 лет, впервые выявленный туберкулез легких. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет, внелегочный туберкулез, генерализованный туберкулез. Диагноз туберкулеза и проведение химиотерапии основного заболевания, в том числе при его сочетании с ВИЧ-инфекцией, проводились в соответствии с действующими клиническими рекомендациями «Туберкулез у взрослых» [15].

У всех включенных в группу 1 пациентов была диагностирована 4Б стадия ВИЧ-инфекции и отмечено снижение количества СD4-лимфоцитов менее 500 кл/мкл, при этом у 3 чел. оно было ниже 200 клеток/мкл. Все пациенты группы 1 состояли на учете в СПИД-центре, антиретровирусную терапию (АРВТ) начали принимать через 4–6 недель от начала противотуберкулезной терапии.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета TIBCO Statistica 13.5. Анализ нормальности распределения осуществлялся посредством критерия Шапиро – Уилка. При анализе категориальных данных строились таблицы сопряженности с расчетом критерия χ² Пирсона. Для малых выборок (≤ 10 наблюдений) применялась поправка Йейтса, а при количестве наблюдений менее пяти в любой из ячеек таблицы использовался точный критерий Фишера. Сравнение двух групп по количественному признаку с распределением, отличным от нормального, осуществляли с помощью критерия Манна – Уитни (U). Многофакторный анализ не проводился из-за малого объема выборки. Силу ассоциации оценивали с помощью отношения шансов (OR) с 95 % доверительным интервалом; при наличии нулевых значений в ячейках таблицы сопряженности применяли поправку Haldane (добавление 0,5 к каждой ячейке).

Ввиду тенденции к снижению заболеваемости туберкулезом, повышению роли развития туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, исследование имеет ограничения, которыми являются малый объем выборки, набор пациентов в рамках одного учреждения, ретроспективность, отсутствие рандомизации, отсутствие контроля смешивающих факторов, ограниченная обобщаемость. Дизайн исследования не позволяет делать причинно-следственные выводы.

Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России № 10 от 19.09.2023.

Результаты исследования и их обсуждение

Статистически значимых различий по полу между группами выявлено не было, и в обеих группах преобладали мужчины (p > 0,05). У ВИЧ-инфицированных пациентов средний возраст составлял 41,0 ± 5,0 лет, тогда как в группе сравнения – 47,0 ± 6,0 лет (U = 144,5; р > 0,05). Анализ распределения пациентов по возрастным категориям (до 30 лет, 30–45 лет, 46 лет и старше) не выявил статистически значимых различий между группами (p > 0,05). В то же время занятость существенно различалась: доля трудоустроенных среди пациентов с ТБ/ВИЧ составляла 25 %, что в 2,5 раза ниже аналогичного показателя в группе пациентов с ТБ без ВИЧ-инфекции – 70 % (OR 0,159; 95 % ДИ: 0,041–0,608; p < 0,05) (табл. 1).

При прохождении курса стационарного лечения, включавшего интенсивную фазу химиотерапии туберкулеза, пациентов осматривал врач психиатр-нарколог БУЗОО КПТД № 4, диагноз зависимости от психоактивных веществ устанавливался данным специалистом. Отсутствие каких-либо зависимостей отмечалось у 40 % пациентов с туберкулезом без сопутствующей ВИЧ-инфекции (OR 0,036; 95 % ДИ: 0,002–0,678; p < 0,05). Распространенность курения была максимальной в группе ТБ/ВИЧ: все пациенты (100 %) курили, что практически в 2 раза превышало показатель группы без ВИЧ-инфекции (OR 49,6; 95 % ДИ: 2,6–933,5; p < 0,05). Частое употребление алкоголя также наблюдалось исключительно среди 70 % пациентов с ТБ/ВИЧ (OR 91,5; 95 % ДИ: 4,8–1754; p < 0,05). При этом статистически значимых различий в частоте употребления наркотических средств между группами выявлено не было (p > 0,05) (табл. 2).

Таблица 1

Возрастные и половые характеристики пациентов в группах пациентов с туберкулезом в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

* – с поправкой Йейтса, ** – критерий Фишера.

Таблица 2

Наличие зависимостей у пациентов с туберкулезом в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

** – критерий Фишера.

Таблица 3

Сопутствующая патология у пациентов с туберкулезом в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

* – с поправкой Йейтса, ** – критерий Фишера.

При анализе сопутствующей патологии выявлены статистически значимые различия по частоте инфекционной патологии: у пациентов с ТБ/ВИЧ она встречалась в 18 раз чаще, чем в группе без ВИЧ-инфекции (90 % против 5 %; OR 96,2, 95 % ДИ: 11,5–803,0; p < 0,05). Хронический вирусный гепатит С регистрировался исключительно в группе пациентов с ВИЧ-инфекцией (70 %; OR 91,5, 95 % ДИ: 4,8–1754; p < 0,05). По остальным нозологиям – хроническому гепатиту В, сочетанию гепатитов В+С, хроническому бронхиту, язвенной болезни желудка (ЯБЖ), сахарному диабету 2 типа, мочекаменной болезни и кардиомиопатии – статистически значимых различий между группами обнаружено не было (p > 0,05) (табл. 3).

В группе пациентов с ВИЧ-инфекцией туберкулез выявлялся в 3 раза чаще при обращении в стационар круглосуточного пребывания по сравнению с группой без ВИЧ-инфекции (50 и 15 % соответственно; OR 5,0; 95 % ДИ 1,2–20,9; p < 0,05) (табл. 4).

Пациентам была проведена проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР). Реакция на АТР была положительной у 40 % пациентов с ТБ/ВИЧ и у 100 % пациентов с ТБ (χ2 = 17,143; OR 0,017; 95 % ДИ: 0,0009–0,313; p < 0,001).

Статистически значимых различий между группами пациентов по микробиологическим способам подтверждения туберкулеза (бактериоскопия, молекулярно-генетические методы (МГМ), посев на плотные питательные среды) выявлено не было (p > 0,05).

Таблица 4

Место и способ выявления туберкулеза в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

* – с поправкой Йейтса, ** – критерий Фишера.

Таблица 5

Бактериологические особенности пациентов в группах пациентов с туберкулезом в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

** – критерий Фишера.

При исследовании лекарственной устойчивости было выявлено, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией множественная лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза (МЛУ) в 4 раза чаще встречалась у пациентов ТБ/ВИЧ (OR 9,0; 95 % ДИ 2,1–38,5; p < 0,05). Статистически значимых различий между группами по наличию лекарственно-чувствительного туберкулеза выявлено не было (p > 0,05) (табл. 5).

Режим химиотерапии пациентам определялся на основании ускоренных методов определения лекарственной устойчивости (ПЦР, МГМ). В группе 1 режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза (ЛЧ ТБ) был назначен 7 пациентам, режим химиотерапии МЛУ ТБ – 13 больным. У пациентов группы 2 режим химиотерапии ЛЧ ТБ назначен в 17 случаях, режим химиотерапии МЛУ ТБ – в 3 случаях (OR 0,111; ДИ 95 %: 0,026–0,476; р < 0,05).

Проведен анализ распределения форм туберкулеза. Очаговый туберкулез регистрировался исключительно в группе пациентов без ВИЧ-инфекции (p > 0,05). Инфильтративный туберкулез встречался в 1,9 раза чаще среди пациентов без ВИЧ-инфекции (OR 0,165; 95 % ДИ: 0,039–0,693). Наоборот, диссеминированная форма отмечалась только у ВИЧ-инфицированных пациентов (55 %; OR 49,6; 95 % ДИ: 2,6–933,5; p < 0,05). Аналогичная закономерность наблюдалась для двустороннего туберкулеза, который также выявлялся исключительно в группе ВИЧ-инфицированных пациентов (55 %; OR 49,6; 95 % ДИ: 2,6–933,5; p < 0,05). По локализации (право- или левосторонний) и наличию деструктивных изменений в легочной ткани статистически значимых различий между группами не обнаружено (p > 0,05) (табл. 6).

При анализе клинических проявлений выявлено, что в 15 раз чаще у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдалось снижение аппетита (OR 36,6; 95 % ДИ: 5,35–251,3) и только у них отмечалось снижение массы тела (OR 33,9; 95 % ДИ: 1,80–637,2) (p < 0,05). Статистически значимых различий между группами по таким клиническим проявлениям, как повышение температуры тела, слабость и потливость, не выявлено (p > 0,05).

Таблица 6

Клинические формы и локализация туберкулеза в группах пациентов с туберкулезом в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

* – с поправкой Йейтса, ** – критерий Фишера.

Таблица 7

Основные клинические проявления в группах пациентов с туберкулезом в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

* – с поправкой Йейтса, ** – критерий Фишера.

Среди проявлений бронхолегочного синдрома статистически значимые различия между группами имела только одышка, которая в 16 раз чаще встречалась в группе ВИЧ-инфицированных пациентов (OR 47,7; 95 % ДИ: 6,71–339,0; p < 0,05). Частота встречаемости кашля, отхождения мокроты, кровохарканья и болей в груди достоверно в группах не различались (p > 0,05) (табл. 7).

Общая продолжительность наблюдения за пациентами сравниваемых групп составила 2 года, при этом эффективность режима химиотерапии ЛЧ ТБ в большинстве случаев удалось оценить в значительно более ранние сроки. Клиническое излечение было достигнуто у 95 % пациентов без ВИЧ-инфекции, что на 35 п. п. превышает аналогичный показатель в группе с ВИЧ-инфекцией (60 %). В то же время прогрессирование заболевания отмечалось значительно чаще среди ВИЧ-инфицированных пациентов (35 %) по сравнению с группой пациентов без ВИЧ-инфекции (5 %) (OR 7,22; 95 % ДИ: 1,10–47,7; p < 0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Оценка эффективности терапии в группах пациентов с туберкулезом в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

** – критерий Фишера

В исследовании выявлены факторы, ассоциированные с наличием или отсутствием ВИЧ-инфекции у пациентов с туберкулезом.

Среди гендерно-социальных факторов было выявлено статистически значимое различие (p < 0,05) в уровне трудовой занятости: пациенты с туберкулезом без ВИЧ-инфекции были трудоустроены в 70 % случаев, тогда как среди пациентов с ВИЧ-инфекцией доля трудоустроенных составила лишь 25 %. Полученные результаты согласуются с данными ранее проведенного исследования, в котором среди включенных в исследование пациентов с ТБ/ВИЧ имели постоянную работу только 15,5 % пациентов [16]. У пациентов с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ отмечалась более высокая распространенность зависимостей от психоактивных веществ. Так, курение регистрировалось в 100 % случаев против 45 % у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции, а частое употребление алкоголя – в 70 % случаев. Согласно результатам исследований, курение не только чаще встречалось у пациентов с ТБ/ВИЧ, но и само по себе повышало риск развития туберкулеза – особенно в группе ВИЧ-инфицированных пациентов [17, 18].

Сопутствующая инфекционная патология в виде вирусных поражений печени преимущественно встречалась у пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции и превалировала за счет хронического вирусного гепатита С.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией туберкулез диагностировался в стационаре круглосуточного пребывания в 3 раза чаще, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции, что подчеркивает актуальность разработки и внедрения более эффективных программ раннего выявления туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных лиц и подчеркивает необходимость усиления амбулаторного скрининга и ранней диагностики туберкулеза в данной группе риска, что позволит снизить частоту запущенных случаев и потребность в стационарном лечении.

Было выявлено, что в группе ТБ/ВИЧ проба с АТР практически у каждого второго пациента с ТБ/ВИЧ давала отрицательный результат. Статистический анализ не выявил значимых различий в эффективности микробиологических методов подтверждения туберкулеза между группами пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее. Однако при оценке профиля лекарственной устойчивости была обнаружена достоверная закономерность: частота выявления МЛУ возбудителя в группе ВИЧ-инфицированных пациентов превышала аналогичный показатель в контрольной группе в 4 раза.

При сравнительном анализе клинических форм туберкулеза установлено, что инфильтративный туберкулез встречался в 1,9 раза чаще среди пациентов без ВИЧ-инфекции. В то же время диссеминированная форма и двусторонние легочные изменения выявлялись исключительно у ВИЧ-инфицированных пациентов, составляя 55 % случаев, что согласуется с данными исследований [19].

Среди клинических проявлений у пациентов с ТБ/ВИЧ чаще отмечались одышка, снижение массы тела и аппетита, что связано с более распространенными туберкулезными поражениями легких у них и, более вероятно, проявлением ВИЧ-инфекции. Положительный ВИЧ-статус был ассоциирован с неблагоприятными исходами лечения туберкулеза.

Заключение

Результаты лечения у пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции в данной выборке за двухлетний период наблюдения оказались менее благоприятными, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции. Для больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом в данной выборке были ассоциированы низкий уровень занятости, высокая распространенность вредных привычек и сопутствующих инфекций, преимущественно за счет хронического вирусного гепатита С. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных в 3 раза чаще диагностировался в стационаре, проба с АТР у 60 % пациентов была отрицательной, а частота множественной лекарственной устойчивости возбудителя была в 4 раза выше. Преобладали тяжелые формы болезни (55 % пациентов имели диссеминированный ТБ и двустороннее поражение), были выражены одышка и потеря массы тела. Следует отметить, что выводы ограничены малым объемом выборки и не могут быть обобщены на всю популяцию пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.